Jonas Kastys (Aspirinės opos)

Aspirino sukeltų opų prevencija

 

Gyvybei pavojingos komplikacijos

Kardiovaskulinių ligų ir komplikacijų prevencijai plačiai taikoma ilgalaikė terapija mažomis aspirino dozėmis (75 - 325 mg/d.). Tačiau netgi nedidelių aspirino dozių vartojimas susijęs su reikšmingai padidėjusia erozinio ezofagito, dispepsijos, virškinimo trakto, pirmučiausia skrandžio ir dvylikapirštės žarnos, erozijų, išopėjimų ir gyvybei pavojingų kraujavimų rizika. Viršutinės virškinimo trakto dalies opų riziką taipgi patiria asmenys, ilgą laiką vartojantys nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (pavyzdžiui, dėl reumatinių ligų, kitokios etiologijos lėtinio skausmo). Kol nebuvo sukurta virškinimo traktui saugesnių selektyviųjų (ir specifinių „koksibų“) COX2 inhibitorių, kiekvienais metais vien JAV  nuo medikamentinių virškinimo trakto opų ir jų komplikacijų (masyvaus kraujavimo, perforacijos) mirdavo 13 – 15 tūkst. pacientų. Mirtingumo nuo medikamentinių opų (jų komplikacijų) rodiklis siekia 1/100 tūkst. gyventojų. Mirtingumas didesnis vyresnių negu 75 metų amžiaus žmonių grupėje, ir tai daugiausiai susiję su plačiu aspirino vartojimu kardiovaskulinių komplikacijų prevencijai.

Aspirino ar kitokių vaistų sukeltos virškinimo trakto opos yra dažna lėtinio epigastriumo skausmo, dispepsijos, pykinimo ir vėmimo, kartais ir anemijos priežastis, todėl susijusios su reikšmingu gyvenimo kokybės pablogėjimu.

Selektyviųjų COX2 inhibitorių sukūrimas vis dėlto nepadėjo eliminuoti medikamentinių virškinimo trakto opų problemos. Paaiškėjo, kad ilgalaikis šių vaistų vartojimas susijęs su patikimai ir reikšmingai padidėjusia aterotrombozinių kardiovaskulinių komplikacijų, įskaitant mirtinas, rizika (tyrimas atliktas su vienu iš koksibų, bet, per  9 mėn. išaugus tiriamųjų mirštamumui, etikos priežiūros komiteto sprendimu, nutrauktas pirma laiko).

 

Rizikos grupės

Reikšmingai didesnę aspirininių ar nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sukeltų virškinimo trakto  erozijų ar išopėjimų riziką  turi vyresnio amžiaus asmenys, nes jie:

  • dažniau serga reumatinėmis, degeneracinėmis sąnarių, kitokiomis lėtinį skausmą sukeliančiomis ligomis, todėl priversti ilgą laiką vartoti analgeziškai veikiančių vaistų (aspirino, nesteroidinių priešuždegiminių);
  • dažniau serga širdies ir kraujagyslių ligomis ir kardiovaskulinių įvykių prevencijai ilgai vartoja antiagregantų (dažniausiai, pigesnio aspirino);
  • vyresnio amžiaus žmonių virškinimo traktas lengviau pažeidžiamas (gleivinės atrofija, susilpnėjusios regeneracinės savybės, blogesnė mityba);
  • virškinimo trakto gleivinės kraujagyslės siauresnės, trapesnės, lengviau pažeidžiamos, gleivinė linkusi kraujuoti, o kraujavimas sunkiau stabdomas.

Įvairių autorių duomenimis, aspirino ar nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sukeltos skrandžio opos sudaro 10 – 26 proc. visų skrandžio opų. Jų patogenezė susijusi su virškinimo trakto gleivinės regeneracijai būtinų prostaglandinų sintezės sumažėjimu, atsiradusiu dėl fermento COX2 slopinimo (inhibicijos). Ulcerogeninis aspirino ar nesteroidinių priešuždegiminių vaistų poveikis yra daugiausia sisteminis: tai reiškia, kad ne tik peroraliai, bet ir kitokiais būdais vartojami šie vaistai (žvakutėmis, injekcijomis) gali sukelti opų. Virškinimo trakto opų atsiradimą papildomai skatina:

  • tai, kad praktiškai visi NVNU yra silpnesnės ar stipresnės rūgštys, t.y. rūgštinė vaisto molekulės cheminė struktūra (agresyviau veikia acetilsalicilo rūgštis); iš  plačiai vartojamų nesteroidinių vaistų nuo uždegimo tik nabumetonas turi nerūgštinę molekulę;
  • Helicobacter pylori infekcija (du kartus padidina kraujavimo iš opų tikimybę);
  • Zollinger-Ellisono sindromas (kasos gastrinoma);
  • rūkymas;
  • kitokių vaistų (kalio chloride, bisfosfonatų)  gretutinis vartojimas;
  • mitybos, alkoholio vartojimo ypatumai (nėra visiškai įrodyta).

Medikamentinių opų dažniau atsiranda asmenims, sergantiems diabetu ar lėtine inkstų liga (inkstų nepakankamumu).

Medikamentinės opos prasideda nuo gleivinės petechijų, vėliau atsiranda erozijų, galiausiai gleivinė išopėja. Didžiausia medikamentinių opų atsiradimo rizika per pirmuosius tris ulcerogeninių vaistų vartojimo mėnesius. Vėliau rizika mažėja, bet ir toliau išlieka padidėjusi, lyginant su vaistų nevartojančių asmenų.

Prevencija ir gydymas

Medikamentinių opų prevencija nėra iki galo išspręsta problema. Aspirino ulcerogeninis poveikis susijęs daugiausia  su sisteminiais prostaglandinų apykaitos pakitimais ir dėl to sumažėjusiu gleivinės regeneracijos potencialu, todėl lokalios apsaugos priemonės (gleivinančios, adstringuojančios ir pan. medžiagos) neužtikrina patikimos gleivinės apsaugos. Nepaisant aspiriną vartojant atsirandančių  sisteminių epitelio  regeneraciją ir integralumą trikdančių mechanizmų,  galutiniame gleivinės pažeidimo etape svarbiausias vaidmuo  tenka cheminiam agresyviam skrandžio sulčių poveikiui, dėl kurio atsiranda gleivinės petechijų, vėliau – erozijų ir išopėjimų. Todėl druskos rūgšties ir pepsino sekrecijos slopinimas yra esminis prevencinio gydymo taikinys. Galima dar viena antiulcerogeninio poveikio taktika – gydymas sintetinių prostaglandinų preparatais (pavyzdžiui, mizoprostolu) siekiant suaktyvinti virškinimo trakto gleivinės regeneracines savybes ir padidinti atsparumą agresyviam skrandžio sulčių poveikiui, tačiau ši gydymo taktika susijusi su didesne nepageidaujamų poveikių rizika ir nėra pakankamai efektyvi.

 

Skrandžio hipersekrecijos slopinimas

Antisekrecinio gydymo tikslas – nuslopinti chemiškai agresyvių skrandžio sulčių (druskos rūgšties) produkciją ir tokiu būdu apsaugoti virškinimo trakto gleivinę nuo išopėjimo.

Skrandžio hipersekrecijai mažinti dabartiniu metu vartojami dviejų grupių vaistai: protonų siurblio inhibitoriai (PSI) arba H2 receptorių blokatoriai (HRB).

PSI  iki 40  proc. aktyviau negu HRB slopina druskos rūgšties sekreciją skrandyje, todėl greičiau nuslopina acidizmo simptomus: rėmenį, deginimą už krūtinkaulio, dispepsiją ir kt. Klinikiniais tyrimai nustatyta, kad PSI sumažina virškinimo trakto gleivinės erozijų ir opų atsiradimo riziką asmenims, vartojantiems aspirino arba nesteroidinių vaistų nuo uždegimo.  Tuo galima paaiškinti PSI populiarumą gydant GERL, opinę ligą, taip dažną šių vaistų skyrimą aspirininių opų prevencijai.

 

PSI  terapijos grėsmės

Pastaraisiais metais padaugėjo pranešimų (iš klinikinės praktikos ir mokslinių studijų) apie šalutinius nepageidaujamus PSI poveikius, kurie gali būti potencialiai pavojingi  paciento sveikatai ar netgi gyvybei:

  • pavojingos infekcinės komplikacijos: viduriavimai, sukelti C.difficile ar kitokių patogenų;, sunkios respiracinės infekcijos įskaitant pneumoniją;  ar plaučių pūlinį;
  • osteoporozė ir su ja susijusių kaulų lūžių grėsmė;
  • aterotrombozinės komplikacijos trombocitų funkcijos inhibitorių (klopidogrelio) vartojantiems asmenims ir kt.;
  • skrandžio gleivinės atrofiniai pakitimai, atrofinis gastritas ir jo atokiosios paskmės (įskaitant skrandžio vėžį);

Paminėti šalutiniai PSI terapijos poveikiai susiję su:

  • perdėm aktyviu skrandžio sekrecijos nuslopinimu (gleivinės atrofija; rūgštinės barjerinės skrandžio funkcijos susilpnėjimas, atveriantis kelius patogenams patekti į žarnyną ar būti aspiruotiems);
  • poveikiu kepenų fermentams, metabolizuojantiems antiagregantų molekules, dėl ko šie vaistai praranda antitrombozinį efektą ir kyla aterotrombozinių komplikacijų grėsmė;
  • organizmo buferinės ir pH sistemos sutrikdymu, dėl kurio pakinta kalcio apykaita, skatinama osteoporozė.
  • šios grėsmės didėja vyresniame amžiuje;, o kartu vartojami NVNU, esant kardiovaskulinių ligų, senatviniams kaulų-judėjimo aparato ligoms, dar labiau didina visokeriopą minėtų komplikacijų riziką: sukuriams vadinamsis “circulus vitiosus” ,arba “ydingasis ratas”.

H2 receptorių antagonistai – saugi alternatyva

Paaiškėjus potencialiai grėsmingų PSI terapijos poveikių, dabartiniu metu siūloma iš esmės revizuoti nacionalinius ir tarptautinius ekspertų sutarimus, kuriuose GERL ir kitų hiperacidinių būklių gydymui iki šiol pasirinktiniais buvo nurodomi PSI. PSI terapija rekomenduojama kaip pasirinktinė tik ypač aktyvios hipersekrecijos atvejais, taip pat esant sunkiau kontroliuojamam eroziniam ezofagitui sergant GERL ir pan.

Nurodoma, kad daugeliu klinikinių atvejų sergantiesiems GERL, ezofagitu, pepsine opalige, funkcine dispepsija, taip pat aspirininių ir kitokių medikamentinių opų prevencijai arba gydymui, kaip saugi ir efektyvi alternatyva gali būti pasirenkami H2 receptorių blokatoriai (HRB).

HRB galėtų būti pasirinktiniai antisekreciniai vaistai:

  • esant lengvoms arba vidutinio sunkumo hipersekrecinėms būklėms, skrandžio gleivinės atrofijai, kai nereikalingas pernelyg aktyvus skrandžio sulčių produkcijos slopinimas;
  • esant padidėjusiai infekcinių komplikacijų rizikai (imunodepresinės būklės, gydymas citostatikais, vyresnis amžius ir kt.);
  • jei pacientas kartu su aspirinu vartoja trombocitų funkcijos inhibitorių (klopidogrelio);
  • esant osteopenijai arba osteoporozei (vyresniame amžiuje, ypač moterims).
banner banner banner banner

Viešoji Įstaiga Naujininkų poliklinika | Kodas 124243990 | Duomenys kaupiami ir saugomi Juridinių asmenų registre | Dariaus ir Girėno g. 18, LT-02169 Vilnius | AB Swedbank | A. s. LT417300010002461178 | Faks. (8 5) 216 6830 | Administracijos tel. (8 5) 216 4435 | Registratūros tel. (8 5) 216 4437, (8 5) 216 4438 | El. paštas naupol@gmail.com

© 2018. Visos teisės saugomos